VĂN PHÒNG THỪA PHÁT LẠI ………………………………….. Địa chỉ …………………………. ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————–
Số: ……./BB-TPL	……………., ngày … tháng …. năm ……

 

                                                                         VI BẰNG

 

Vào hồi ……….. giờ …………. ngày …….. tháng …… năm …….., tại ……………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Chúng tôi gồm:

Ông (bà): …………………………………………………………………………….. , chức vụ: Thừa phát lại

Ông (bà): ……………………………………………………………………….. , chức vụ: Thư ký nghiệp vụ

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Với sự tham gia của: (nếu có)

Ông (bà)/cơ quan/tổ chức: (người yêu cầu lập vi bằng) …………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………..

Số CMTND/Hộ chiếu: …………. cấp ngày: …………….. bởi cơ quan: ……………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Với sự chứng kiến của: (nếu có)

Ông (bà): ……………………………………………………………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………..

Ông (bà): ……………………………………………………………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………..

Số CMTND/Hộ chiếu: ………….. cấp ngày: ………………. bởi cơ quan: ……………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Tiến hành lập vi bằng ghi nhận sự kiện, hành vi sau đây:

(nêu tên của sự kiện, hành vi lập vi bằng)

1) ……………………………………………………………………………………………………………………….

2) ……………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Nội dung của sự kiện, hành vi lập vi bằng:

(mô tả trung thực, khách quan nội dung sự kiện, hành vi xảy ra)

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Thừa phát lại cam kết ghi nhận trung thực, khách quan sự kiện, hành vi nêu trên trong Vi bằng này.

Kèm theo Vi bằng này là các tài liệu, văn bản, giấy tờ sau: (nếu có)

1) ……………………………………………………………………………………………………………………….

2) ……………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Vi bằng này được đăng ký tại Sở Tư pháp thành phố Hồ Chí Minh và có giá trị chứng cứ.

Vi bằng được lập thành …. bản, có giá trị như nhau; lập xong vào hồi …………. giờ………… cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người nghe và nhất trí ký tên.

 

THƯ KÝ NGHIỆP VỤ (Ký, ghi rõ họ tên)	THỪA PHÁT LẠI (Ký, đóng dấu)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN (nếu có) (Ký, ghi rõ họ tên)	NGƯỜI YÊU CẦU LẬP VI BẰNG (nếu có) (Ký, ghi rõ họ tên)